Эктопия щитовидной железы в корень языка
Зернисто-клеточную опухоль относят к редко встречающимся доброкачественным мягкотканым опухолям. Она состоит из овальных клеток с отчётливо выраженной зернистостью цитоплазмы и образуется на слизистых оболочках, коже или висцеральных органах, однако более чем в 50% случаев она локализуется на верхнелатеральной поверхности языка. Мнения о гистогенезе зернисто-клеточной опухоли противоречивы. Большинство исследователей считают, что она образуется в результате доброкачественной пролиферации нейрогенных клеток.
Зернисто-клеточная опухоль может образоваться в любом возрасте и у представителей всех рас, несколько чаше её наблюдают у женщин. Обычно опухоль имеет вид одиночного полусферического узелка под слизистой оболочкой, которая может иметь обычный, жёлтый или белесоватый цвет. При травматизации она может изъязвиться. Зернисто-клеточная опухоль обычно имеет широкое основание, чёткие границы и плотную консистенцию, растёт очень медленно и не вызывает болезненных ощущений. При относительно больших размерах в центральной её части отмечают вдавление. Изредка опухоль локализуется на нижней поверхности языка или на щеке. Примерно в 10% случаев наблюдают множественные опухолевые узелки.
Для зернисто-клеточной опухоли характерны псевдоэпителиоматозная гиперплазия и зернистые клетки, что придаёт ей сходство с плоскоклеточным раком и врождённым эпулисом. Лечение заключается в экономном иссечении опухоли. Рецидивы не характерны.
Язычная щитовидная железа
Язычная щитовидная железа — эктопированная ткань щитовидной железы, обнаруживают кзади от слепого отверстия назаднейтрети языка. Аномалия — следствие нарушения миграции эмбрионального зачатка щитовидной железы на переднебоковую поверхность трахеи и может быть выявлена в любом возрасте. Соотношение мужчин и женщин с этой аномалией составляет 1:4. При кистозном перерождении остатков ткани щитовидной железы говорят о кисте щитовидно-язычного протока.
Язычная щитовидная железа — узел диаметром до 2 см, на поверхности которого имеется хорошо развитая сеть сосудов, клинически может проявиться кровотечением, дисфагией, дисфо-нией, симптомами гипотиреоза, реже болью. Дифференцируя язычную щитовидную железу от других опухолей и опухолевидных образований, основываются на характерной её локализации за желобовидными сосочками и поглощении её тканью радиоактивного йода. Биопсию выполняют лишь после того, как будет установлено, что узел представляет собой ткань щитовидной железы, обладающий функциональной активностью. Более чем у 50% больных с эктопической щитовидной железой гормональная активность отмечают лишь при язычной эктопии.
Пирсинг
Под пирсингом понимают фиксацию инородных тел в тканях. К пирсингу прибегают из косметических соображений или по социальным причинам. Культурные традиции одних этнических групп предполагают пирсинг в очень раннем возрасте, других — в юном или на протяжении всей жизни. В США пирсинг обычно выполняют в салонах по татуировке часто без анестезии и соблюдения правил асептики. Обычно пирсинг выполняют на ушах, веках, бровях, крыльях носа, пупке и сосках. В полости рта пирсинг выполняют на языке и переходной складке преддверия рта, нижней губе. Наиболее часто на языке фиксируют металлические гантели. К осложнениям пирсинга относят инфекцию, отёк, кровотечение, аллергические реакции, переломы зубов. Перед выполнением рентгеновского снимка эти зубы обычно удаляют. Выполняя пирсинг, пациента следует предупредить об этих осложнениях.
Эктопия щитовидной железы в корень языка
Опухолеподобные поражения. Неопухолевые заболевания мотут проявляться в форме диффузной и узловатой гиперплазии и напоминать новообразования. Диффузный зоб характеризуется равномерным увеличением щитовидной железы. Трабекулярный вариант имеет дольчатое строение, что наряду с формой ет о не свойственно эмбриональной аденоме, гистологически весьма сходной с ним. При железистом микрофолликулярном варианте зоб напоминает фетальную аденому, также отличаясь от нее формой и наличием перегородок, делящих его на дольки.
Известные трудности возможны при дифференциации диффузного токсического зоба и опухоли. Активная эндокринная гиперплазия с формированием подушек Сандерсена и псевлоиапиллярных структур может придать зобу паренхиматозный характер и имитировать картину фолликулярного рака. При этом сходство с ним может усиливаться, так как фолликулы приобретают вытянутую тубулярную форму, эпителий их пролиферирует, а коллоид резорбируется. Макроскопический вид (сохранение формы и характера паренхимы, свойственных тиреотоксическому зобу, отсутствие узлов) позволяет легко определить неонухолевую природу процесса.
Папиллярный рак на фоне токсического зоба встречается довольно редко—не более чем в 0,3% (среди 10000 больных с токсикозом).
Диффузный эндемический и спорадический зоб под влиянием терапии, а также некоторые формы узлового зоба могут трансформироваться в так называемый аденоматозный зоб и симулировать опухолевый рост. При этом не следует смешивать макропапилляриые структуры, свойственные аденоматозиому зобу, с сосочками при папиллярном раке. Первые характеризуются нежной, как бы пустой, отечной стро-мой с частым наличием в ней микрофолликулов. Выраженная инкапсуляция узла, сдавление окружающих тканей, типичное для аденомы, может иметь место и в аденоматозном зобе, провести дифференциацию между которыми иногда не представляется возможным. Для аденоматозного зоба более типично наличие множественных узлов, нередко лишенных капсулы, разнообразие структурных его элементов.
Вместе с тем диагностировать типичную трабекулярную и фетальную аденому не представляет особых затруднений.
Кистозные поражения являются исходами вторичных дистрофических и некробиотических изменений аденом, рака, пороков развития и аденоматозного зоба.В силу этого все кистозные образования щитовидной железы нуждаются в углубленном гистоморфологическом исследовании.
Эктопическая тиреоидная ткань может быть выявлена в тканях от корня языка до диафрагмы. Обнаружение ее в боковых отделах шеи чаще всего следует расценивать как метастаз зрелого рака, но для полного исключения его и установления гетеротопии целесообразно серийное исследование операционного материала.
Хронические тиреоидиты, прежде всего аутоиммунный тиреоидит Хашимото, иногда смешивают со злокачественной лимфомой. Усиленная пролиферация онкоцитов при этом может симулировать В-клеточный рак. Скудный пунктат или слишком мелкий биоптат могут привести к неправильному диагнозу метастаза рака в лимфатический узел, так как среди лимфоидных клеток будут представлены клетки эпителиальной природы. Мнение о частой комбинации струмы Хашимото и рака сильно преувеличено—сочетание их бывает не чаще чем в 1—3%.
Фиброзный тиреоидит Риделя характеризуется диффузным каменистым склерозом щитовидной железы, замещением ее фиброзной тканью, в которой разбросаны гнезда круглых и многоядерных клеток, макрофагов с примесью деформированных клеток фолликулярного эпителия. Это может привести к ошибочному диагнозу фибросаркомы или карциносаркомы.
Ложное мнение о наличии рака возможно и в случаях гигантоклеточного тиреоидита де Кервена. При аденомах, диффузных и узловатых зобах, тиреоидитах, а также после лучевых воздействий возникают вторичные изменения эпителия с выраженной атипией, полиморфизмом клеток и гиперхроматозом ядер. Поля и гнезда таких плеоморфных клеток могут быть похожи на злокачественную опухоль. Однако морфологическая картина патологического субстрата в целом позволяет исключить опухолевый процесс.
В последние годы появилось понятие «ранний рак щитовидной железы». Постановка такого диагноза является в значительной мере прерогативой патологоанатома, так как выявление субклинического рака в комбинации с зобом или тиреоидитом возможно лишь при морфологическом исследовании операционного материала. К раннему раку следует относить микроскопические и карликовые очаги опухоли, которые в миниатюре воспроизводят структуры, свойственные классическим формам рака щитовидной железы.
Вместе с тем имеется тенденция расширить содержание этого термина и внести в него помимо бесспорных микрокарцином нередко наблюдаемые фокусы пролиферации и дисплазии свойственные диффузным, узловым зобам и тиреоидитам. Чрезмерное увлечение понятием «ранний рак щитовидной железы» и широкое отнесение к нему указанных выше онкоциларных, папиллярных и С-клеточных пролифератов и гинерплазий, встречающихся при различных опухоленодобных процессах, необоснованно и чревато гипердиагностикой злокачественных новообразований, что сопряжено с ростом неадекватных хирургических вмешательств.
В заключение следует отметить в отличие от публикации И. Л. Шухгалтера (1987), что в диагностике злокачественных новообразований щитовидной железы ведущая роль принадлежит срочной биопсии.
Так за последние десять лет из 568 случаев, выявленных нами по ходу интраоперанионного исследования, до операции в 85% случаев ставился диагноз узлового эутиреоидного зоба.
Аномалии развития щитовидной железы на УЗИ (лекция на Диагностере)
Щитовидная железа по своему происхождению принадлежит кишечному каналу. На 3-5 неделе гестации на передней стенке глотки, между I и II парами жаберных карманов, появляется выпячивание. Дно образовавшегося мешка направляется вниз по передней поверхности гортани и трахеи. Зачаток передней части щитовидной железы опускается по ductus thyreoglossus, затем проток зарастает (остаток его — for. caecum на корне языка). Боковые части железы также образуются путем выворота стенки пищеварительной трубки, но ниже непарного зачатка, в районе пищевода.
Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.
Аплазия и гипоплазия щитовидной железы на УЗИ
Аплазия (агенезия) щитовидной железы проявляется в самом раннем возрасте – врожденный атиреоз. На УЗИ и при сцинтиграфии тиреоидную ткань не находят. Тиреоглобулин и тиреоидные гормоны в крови отсутствуют, а уровень ТТГ резко повышен.
Задача. Мальчик 8-ми лет с врожденным атиреозом. На УЗИ в привычном месте щитовидная железа не определяется. Заключение: Эхопризнаки агенезии щитовидной железы.
При гипоплазии щитовидной железы паренхима диспластична и может страдать функция. На УЗИ суммарный тиреоидный объем резко уменьшен, паренхима гиперэхогенная, неоднородная. Часто уровень тиреоглобулина и тиреоидных гормонов низкий, а ТТГ умеренно увеличен. Нормальный размер щитовидной железы у детей и взрослых смотри здесь.
Аплазия или гипоплазия одной из долей (гемиагенез) не является патологическим состоянием, когда имеющаяся паренхима не изменена и обеспечивает эутиреоидный статус. На УЗИ определяется больших размеров единственная доля щитовидной железы, паренхима нормальной эхогенности и эхоструктуры.
Рисунок. Пациенты с эутиреозом. На УЗИ правая доля нормальной эхогенности и эхоструктуры, размер увеличен; левая доля в типичном месте не определяется, ямку заполняют гипертрофированные мышцы шеи. Заключение: Эхопризнаки аплазии левой и компенсаторной гипертрофией правой доли щитовидной железы.
Дистопия и эктопия щитовидной железы на УЗИ
К аномалиям положения щитовидной железы относят дистопию и эктопию.
При дистопии тиреоидная ткань располагается на разных уровнях головы и шеи по ходу эмбрионального щитовидно-язычного протока (ductus thyreoglossus), т.е. строго по маршруту естественной миграции.
Рисунок. Путь миграции (1) и варианты дистопии (2) щитовидной железы: интралингвальная; подъязычная; зоб корня языка часто сопровождается поперхиванием, упорным сухим кашлем, а при травматизации приводит к кровотечению; претрахеальная; интратрахеальная; интраэзофагальная; загрудинная.
Рисунок. Девочка 5-ти лет с эутиреозом. На УЗИ в привычном месте щитовидная железа не определяется (1). С рождения в районе тела подъязычной кости прощупывается безболезненная «опухоль» размером с грецкий орех. По эхоструктуре «опухоль» похожа на тиреоидную ткань (2), кровоток заметно усилен (3). При сцинтиграфии активны две зоны в области шеи (4, 5): одна соответствует «опухоли», а другая располагается ближе к корню языка (6). Заключение: Подъязычная дистопия щитовидной железы.
Рисунок. Женщина 48-ми лет с эутиреозом. На УЗИ щитовидная железа в типичном месте не определяется. КТ выявило округлое образование на корне языка, размер 40х40 мм. Заключение: Дистопия щитовидной железы — зоб корня языка. Рекомендована сцинтиграфия.
Рисунок. Женщина 52-ти лет обратилась с жалобами на резкую потерю веса — 3 кг за 1 месяц; ТТГ резко снижен, свободный Т4 и антитела к рецепторам ТТГ повышены. На УЗИ щитовидная железа диффузно увеличена; по ходу ductus thyreoglossus определяется изоэхоидный узел, размер 5×10×16 мм. На сцинтиграфии щитовидная железа диффузно увеличена, дополнительный очаг накопления чуть выше пирамидной доли. На биопсии — неизмененная тиреоидная ткань. Заключение: Диффузный токсический зоб. Добавочная долька щитовидной железы.
При эктопии тиреоидную ткань обнаруживают за пределами естественного пути миграции — на боковой поверхности шеи, в гонадах, околосердечной сумке и прочее. Риск малигнизации эктопической ткани повышен.
Рисунок. Мужчина 47-ми лет с диффузным эутиреоидным зобом 1 степени. Над правой яремной веной определяется овальной формы образование, с четким и ровным контуром, размер 12х7 мм. Заключение: Ультразвуковой симптомокомплекс может соответствовать гиперплазии лимфоузла яремной группы. По результатам биопсии — неизмененная тиреоидная ткань.
Срединные и боковые кисты шеи на УЗИ
К дистопии щитовидной железы патогенетически близки срединные кисты шеи.
Срединные кисты шеи возникают при задержке облитерации щитовидно-язычного протока, ductus thyreoglossus. На передней поверхности шей строго по срединной линии, от подбородочной зоны до области гортани, пальпируют «опухоль». Киста выстлана глоточным эпителием, часто с вкраплениями тиреоидной ткани, содержимое слизисто-серозное.
Рисунок. Мужчина 35-ти лет две недели назад заметил припухлость на шее. На УЗИ нормальная щитовидная железа в типичном месте; по средней линии, чуть выше щитовидного хряща, определяется округлое, почти анэхогенное, бессосудистое образование с четким и ровным контуром, позади акустическое усиление, размер 20х20х10 мм. Заключение: Ультразвуковой симптомокомплекс может соответствовать срединной кисте шеи. По результатам биопсии — киста ductus thyreoglossus.
Рисунок. Мальчик 12-ти лет с безболезненной «опухолью» по средней линии шеи. На УЗИ над подъязычной костью (стрелка) определяется гипоэхогенное, бессосудистое образование с четким и ровным контуром, акустическое усиление позади, размер 30х30х20 мм; эхоструктура неоднородная за счет гиперэхогенных включений без акустической тени. Заключение: Ультразвуковой симптомокомплекс может соответствовать срединной кисте шеи.
Боковые кисты шеи относят к остаткам канала зобной железы, ductus thymopharyngeus, идущего от боковой стенки глотки до грудины. Они располагаются кпереди от кивательной мышцы, поверх внутренней яремной вены. Кисты бывают однокамерными и многокамерными, содержимое – кашицеобразная масса, иногда с примесью волос.
Рисунок. На УЗИ по переднему краю правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы определяется округлое, почти анэхогенное, бессосудистое образование с четким и ровным контуром, позади акустическое усиление. От передней стенки отходит канал, без выхода на поверхность кожи. Заключение: Ультразвуковой симптомокомплекс может соответствовать боковой кисте шеи.
Кисты могут нагнаиваться и вскрываться с образованием свищей.
Берегите себя, Ваш Диагностер!